"*" geeft vereiste velden aan Bedrijfsnaam (indien van toepassing)Aanhef* Dhr Mevr. Voornaam*Achternaam*E-mailadres* Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Kenteken / Naam*Instemming* Ik machtig Lagendijk Brandstof om tot wederopzegging de factuurbedragen af te schrijven van mijn rekening*Rekeningnummer (IBAN)*PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
